1 - أجد صعوبة فى اتخاذ القرارات.----------- --------- --------- ------- نعم لا
2 - أشعر بتوتر وإنزعاج معظم الأحيان .----------- --------- --------- ---نعم لا
3 - علاقتى بأسرتى حميمة .----------- --------- --------- --------- -----نعم لا
4 - أبدأ يومى بالتفاؤل دوما .----------- --------- --نعم لا
5 - أشعر بصداع بإستمرار .----------- --------- --------- --------- ---نعم لا
6 - أخاف مواجهة الآخرين .----------- --------- --نعم لا
7 -أخوانى حبطونى فى مراحل الطفولة .----------- --------- --------- ----نعم لا
8 – أجد صعوبة فى التنفس .----------- --------- --------- --------- ---نعم لا
9 -أحتاج إلى تقدير الآخرين دوما.----------- --------- --------- --------نعم لا
10- الحياة مملة جدا ------------ --------- ------- ------------ --------نعم لا
11-أشعر بالوحدة مع الآخرين .----------- --------- ------------ --- ---نعم لا
12-أشعر دوما بعدم الأمان والطمأنينة .--- ------------ --------- -------- نعم لا
13-أخاف دوما من الفشل .----------- --------- ----- ------------ -----نعم لا
14-أشعر بالإكتئاب دوما .----------- --------- ---- ------------ ------ نعم لا
15-أحلامى مزعجة ليلا ونومى متقطع .----------- --------- --------- -----نعم لا
16-طفولتى تعيسة جدا .----------- --------- --------- --------- --------نعم لا
17-لا أشعر بالسعادة أبدا .----------- --------- --------- --------- ----- نعم لا
18-أحتقر نفسى وألومها دوما.----------- --------- --------- --------- -- نعم لا
19-التفاهم معدوم مع والداى.----------- --------- --------- ------ ----نعم لا
20-أفكر دائما فى كيفية الخلاص من المشاكل.----------- --------- ------- نعم لا
21-أكلف بأعباء فوق طاقتى .----------- --------- --------- --------- --نعم لا
22-أشعر بأنه سيحدث لى شيئا سيئا.----------- --------- --------- ------نعم لا
إذا كانت أجوبة الأسئلة من عشرة منهم بنعم .يكون هناك شعور سلبى شديد نتيجة الظروف الماضية القاسية ....لاتحزن لكل داء له دواء ...